疼痛症状 = 疾病加重/复发？也许只是…

疼痛是许多疾病的常见或主要症状，如头痛和冠心病发作时的胸痛。疼痛症状在病程中的出现往往表明疾病加重或复发。

然而，前段时间，我科接受了第一次视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者在病程后期出现下肢疼痛发作，但不是NMOSD复发。

发病40天，发作性疼痛

杨xx，女，40岁，因「双下肢麻木乏力一个多月，加重伴痛20天」入院。

亚急性病患者从单侧下肢逐渐延伸到对侧下肢并上升到T4麻木瘙痒水平伴双下肢轻瘫。

查体：T4以下浅感轻度下降，肌力测定双上肢5级，双下肢5-一级，病理征未引出。

结合全脊髓MR成像发现T2-5脊髓炎的长节段（longitudinallyextensivetransversemyelitis，LETM）表现和AQP4-IgG( )，诊断为NMOSD。

患者首次胸髓MR，离发病1月左右

激素(小剂量地塞米松)外院治疗，患者瘙痒麻木好转。

20前一天(发病40天左右)，患者髋部以下发作疼痛、触电痉挛无明显诱因，影响上厕所、洗澡等。，客观感觉体征没有加重，肌肉力量也没有受到影响。

予丙种球蛋白治疗、加用，患者疼痛症状未缓解。为进一步诊治，转入我院。

入院后，患者抱怨发作性疼痛加重，每次持续1-3影响站立和行走几分钟，自觉生活能力明显下降。全脊髓复查MR未发现新病变或病变延长，神经传导速度未发现明显异常。

疼痛会是NMOSD复发吗？

NMOSD病程多为复发-缓解，很少表现为继发进展。

研究报告称，脊髓炎、视神经炎或脑干炎的复发中位时间为8.5月。约30%的复发患者与感染有关。

一些作者认为，真正复发的定义必须与临床表现相匹配MR新发病灶或强化病灶，距上次发作至少30天。

同时，有必要识别假复发。后者的神经功能恶化往往与全身因素有关，但没有相应的MR改变。[3]

从上述病例的临床特点来看，患者只有疼痛症状的进展，而无影像学病变的负担增加，因此判断复发的依据不足。

疼痛与NMOSD的关系

疼痛在视神经脊髓炎谱系疾病中并不少见。据报道，多达86%NMOSD患者有疼痛的临床表现，严重疼痛占四分之一。疼痛也是最常见的主诉。

多发性硬化（multiplesclerosis，MS）相比，NMO患者的疼痛更为常见，包括：

强直性疼痛痉挛（89.7%vs39.3%，P

感觉迟钝（82.8%vs62.1%，P=0.046）

束带/腰带疼痛(69%)vs21.2%，P

Lhermitte征（65.5%vs42.4%，P=0.04）

眼眶后疼痛（55.2%vs30.3%，P=0.02）

同时，NMO疼痛程度较高MS病人更严重，更累及躯干和下肢。

通常认为，NMOSD疼痛可分为神经病理性疼痛和强直性疼痛痉挛。

其中，痛性强直性痉挛（painfultonicspasms，PTS）是NMO脊髓炎的特征性表现为98.7以脊髓炎为例NMO患者中发生PTS预测因素。

这些病人中的大多数，PTS发作（8/10[80.0发生在第一次脊髓炎发作后约1个月～48.13恢复复期(不伴有另一次脱髓鞘事件)。

结合本例中患者的病程特点，在发病40天左右出现髋部以下的发作性PTS症状与报告一致。NMOSD阵发性疼痛强直性痉挛首次发作。

治疗和预后疼痛

总体而言，NMO合并疼痛的药物治疗效果不佳。

和MS患者相比，NMO治疗后无痛比例为0(0/22)，服用止痛药后几乎一半的患者疼痛消失(0%)vs48%，NMOvsMS，P=0.006）。[5]

在NMOSD合并疼痛患者通常使用以下四种药物：

(1)抗癫痫药物(如卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、托吡酯、拉考沙胺等)；

(2)抗痉挛药(如巴氯芬、替扎尼定等)；

（3）抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀等）；

(4)镇痛药(如、制剂等)。

抗癫痫药物是治疗神经病理性疼痛和痉挛性疼痛最有效的一线药物。

对于强直性疼痛痉挛，抗癫痫药物中的钠通道阻滞剂，如卡马西平，可考虑调整为奥卡西平和拉考沙胺。

当两种抗癫痫药物的组合不足以控制神经性疼痛时，可以考虑在该方案中添加抗抑郁药，如阿米替林。

添加阿米替林对疼痛有一定的影响，但有些患者，尤其是老年人，耐受性较差。对于那些不能忍受阿米替林的米替林的有效替代品。

对于持续性(非阵发性)强直性痉挛NMOSD巴氯芬有助于减少痉挛，但很容易使患者感到虚弱，尤其是在行走时。[4][8][9]

本病例患者通过药物调整治疗，症状有所改善和缓解。延缓激素减量过程，应用奥卡西平(服用后因疲劳、反应迟钝而停用)、普瑞巴林(无效)、加巴喷丁(有效)等。，最终用加巴喷丁改善临床症状。

脊髓病变部位与疼痛的关系

脊髓的横向病变部位和疼痛

NMOSD的疼痛相比MS其中一个病因可能与脊髓受累的横向病变有关。

MS超过80%的病变位于脊髓外侧和后侧的白质中NMOSD脊髓病变主要涉及中央灰质，尤其是中央导水管附近。

目前认为中央灰质与疼痛输入的抑制有关，该地区的病变会导致疼痛抑制失败，从而诱发疼痛；同时，由于受体也密集分布在导水管周围，导致疼痛对类药物的影响较差。

此外，脊髓损伤后的强直性痉挛可能会跟随NMOSD中央灰质内抑制性运动神经元的丧失。

脊髓纵向病变部位及疼痛

英国的一项研究表明，在AQP4-Ab阳性的NMOSD脊髓病变的纵向部位与疼痛有关。

其中，颈部脊髓受累是疼痛的保护因素，即病变只涉及颈部疼痛发作较少，疼痛程度较轻。胸部脊髓炎的疼痛最严重，是疼痛发作的独立预测因素，其次是颈部和胸部疾病。

值得注意的是，横贯性脊髓炎的复发次数、病程、病变数量、病变长度和总病变负荷与疼痛无关。[5][7]

总结

在NMOSD在患者中，缓解疼痛是一个重要的临床需求。虽然疼痛并不总是意味着临床复发或加重，但如何识别和准确评估疾病、控制疼痛和缓解痉挛也是一个重大挑战。

药物是目前治疗的主流，但未来的研究可以探索多模式和多学科的方法。

作者：苏州大学第一附属医院方琪、俞虎、蔡秀英、赵红如丁冬雪王达鹏

参考文献：

1WeinshenkerBG,WingerchukDM.NeuromyelitisSpectrumDisorders.MayoClinProc.2017Apr;92(4):663-679

2JariusS,RuprechtK,WildemannB,etal.Contrastingdiseasepatternsinseropositiveandseronegativeneuromyelitisoptica:Amulticentrestudyof175patients.JNeuroinflammation.2012;9:14.

3KesslerRA,MealyMA,LevyM.Earlyindicatorsofrelapsesvspseudorelapsesinneuromyelitisopticaspectrumdisorder.NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm.2016;3(5):e269.Published2016Jul28.

4KesslerRA,MealyMA,LevyM.TreatmentofNeuromyelitisOpticaSpectrumDisorder:Acute,Preventive,andSymptomatic.CurrTreatOptionsNeurol.2016Jan;18(1):2.

5QianP,LanciaS,AlvarezE,etal.Associationofneuromyelitisopticawithsevereandintractablepain.ArchNeurol.2012;69(11):1482–1487.

6KimSM,GoMJ,SungJJ,etal.Painfultonicspasminneuromyelitisoptica:incidence,diagnosticutility,andclinicalcharacteristics.ArchNeurol.2012Aug;69(8):1026-31.

7TackleyG,VecchioD,HamidS,etal.Chronicneuropathicpainseverityisdeterminedbylesionlevelinaquaporin4-antibody-positivemyelitis.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2017Feb;88(2):165-169.

8WhittamD,WilsonM,HamidS,etal.What'snewinneuromyelitisoptica?Ashortreviewfortheclinicalneurologist.JNeurol.2017No264(11):2330-2344.

9BaheerathanA,BrownleeWJ,Rugg-GunnF,etal.Neuromyelitisopticaspectrumdisorderrelatedtonicspasmsresponsivetolacosamide.MultSclerRelatDisord.2017Apr;13:73-74.

编辑：李文杰